사고보험금 지급절차 안내

사고보험금 지급절차를
안내해 드립니다.

사고보험금 지급 절차안내

사고보험금 지급 절차안내
  1. Step1. 청구 서류 접수
  2. Step2. 보험금 심사(서면 또는 현장심사)
  3. Step3. 보험금 지급/부지급
  4. Step4. 지급결과 안내장발송

서면심사에서 심사가 완료가 될 경우 바로 지급 여부가 결정 되고, 필요에 따라 현장심사가 이루어집니다.

사고보험금 청구 시 알아 두셔야 할 내용
  • 실손의료보험 보험금 지급사유 조사대상
    • 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우
      • 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
      • 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등
    • 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우
      • 진료기록지에 기재 된 진단내용과 진단서에 기재된 내용이 상이 한 경우 등
    • 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우
      • 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
      • 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
    • 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이「의료법」등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우
      • 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
      • 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
      • 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등
    • 아래 예시와 같이「의료법」등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우
      • 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
      • 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
      • 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
      • 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가 시킨 정황이 확인된 의료기관
      • 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관
    • 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우
  • 손해사정사 선임 및 조사
    • 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사업무를 위탁할 수 있습니다. 이 경우 고객님의 개인(신용)정보 및 질병 · 상해정보 등에 대한 수집 · 이용, 조회, 제공에 관한 고객의 동의가 필요합니다.
    • 손해사정사 최초 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내(회신 기한 연장을 요청한 경우에 한해 10영업일 연장)에 보험금 청구권자는 손해사정사 선임관련 의사를 표시할 수 있으며, 선임관련 의사표시를 하지 않은 경우 보험회사가 위탁 또는 선임한 손해사정사가 업무를 진행합니다.
    • 손해사정사 또는 손해사정업자는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의(절충) 등의 행위를 할 수 없습니다.
  • 장해진단서 제출 시 유의 사항
    • 장해급부 청구 시 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어질 수 있고, 이 경우 비용은 농협생명이 부담합니다.
  • 의료심사
    • 상해 · 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 농협생명이 부담합니다.
  • 보험사 간 비례보상
    • 의료실비를 보장하는 타사의 상품에 복수로 가입하신 경우 약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있으며, 귀하가 원하실 경우 보험금 청구 접수를 대행해 드릴 수 있습니다.
    • 타 보험사에 가입된 보험계약은 생명 · 손해보험협회를 통해 확인이 가능합니다.
  • 사고보험금 지연 및 부지급 결정에 대한 안내
    • 청구된 보험금이 지급기일(심사건은 3영업일, 조사건은 10영업일) 내 미지급 시 그 사실을 고객님이 요청하신 방법에 따라 통보하게 되며, 약관에서 정한 바에 따라 지연이자를 지급합니다.
    • 사고보험금 지급사유 조사 및 계약 전 알릴의무 위반의 효과와 관련하여 회사의 조사요청에 서면동의하여야 하며, 정당한 사유 없이 동의하지 않은 경우 보험금, 지연이자를 지급하지 않습니다.
    • 사고보험금 지급심사 결과 보험금 부지급 사유 및 근거가 제시되면서 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 아래 민원 접수처에 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.
    • 농협생명 홈페이지 m.nhlife.co.kr 또는 콜센터 1833-4100번으로 문의
  • 사고보험금 지급 및 심사 진행상황안내
    • 사고보험금 청구 시 보험금 처리 진행과정 등을 문자서비스로 제공하여 드립니다.

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